Informe de logopedia: modelo gratis de evaluación, seguimiento y alta

Para quién lo escribes

El mismo caso no se cuenta igual a una familia que a un otorrino. Antes de escribir, piensa quién lo va a leer: la familia quiere saber qué le pasa a su hijo y qué hacer en casa; el colegio, qué le ayuda en clase; el médico, los resultados y tu valoración. Pon arriba a quién va dirigido y para qué, y explica cada sigla la primera vez.

Si va a alguien que no es el paciente ni su familia, como el colegio u otro profesional, hace falta su permiso (o el de su familia, si es menor), y lleva solo lo que esa persona necesita para ayudarle.

Los apartados del informe

1. Datos del paciente: nombre, fecha de nacimiento y edad el día de la evaluación, curso y las lenguas que se hablan en casa.
2. A quién va dirigido y para qué se hace.
3. El motivo de consulta y quién lo deriva: el pediatra, el colegio o la propia familia.
4. Los antecedentes que importan: el desarrollo, la audición, la salud, el colegio y los tratamientos anteriores. Lo que ayuda a entender el caso, no la historia entera.
5. La evaluación: lo que observaste y las pruebas que pasaste, cada una con su nombre, su fecha y sus resultados.
6. El diagnóstico logopédico.
7. Cómo le afecta en su día a día: en casa, en clase, con los demás.
8. El plan: los objetivos, la frecuencia de las sesiones y lo que calculas que durará.
9. Las orientaciones para la familia y para el colegio.
10. Tu firma, con tu nombre, tu número de colegiado y la fecha.

La evaluación, por áreas

Una forma de ordenarla: la audición (si hay una revisión reciente), la comprensión y la expresión del lenguaje, el habla, la voz, la fluidez, la lectura y la escritura, las funciones orales (respiración, masticación y deglución) y la comunicación con los demás. El Col·legi de Logopedes de Catalunya, en su declaración de buenas prácticas, propone mirar más allá de la prueba, como hace la clasificación de la OMS (la CIF): las funciones del cuerpo, lo que la persona puede hacer y en qué participa, su calidad de vida y su entorno.

Cada resultado, explicado en una frase que se entienda sin la tabla de puntuaciones:

Comprende bien lo que se le dice para su edad. Al hablar usa frases cortas y omite artículos y preposiciones, y fuera de la familia cuesta entenderle. Para casa: leer un cuento juntos cada día y, cuando diga una frase mal, repetírsela bien, sin pedirle que la repita.

Es un ejemplo inventado. Lo que digas y lo que recomiendes depende de cada caso y de tu criterio: el título de logopedia es el que habilita para el diagnóstico y el tratamiento logopédicos.

El informe de seguimiento

Más corto: los objetivos que había, lo que se ha conseguido, lo que falta y si cambia la frecuencia. Para escribirlo sin tener que reconstruir meses de memoria, apunta cada sesión en el registro: la fecha, el objetivo, lo trabajado, cómo respondió y si vino. La plantilla trae esa hoja.

El informe de alta

Cierra la intervención: por qué termina (objetivos cumplidos, derivación o porque la familia lo deja), cómo está comparado con la primera evaluación y lo que hay que seguir haciendo o vigilar. Si se deriva a otro profesional, dilo y a quién.

Dónde guardarlo

La logopedia es una profesión sanitaria (Ley 44/2003), así que la evaluación, las sesiones y los informes forman parte de la historia clínica: se guardan como mínimo cinco años desde el alta (Ley 41/2002) y la familia puede pedir una copia. Si lo mandas por correo, en PDF y con contraseña.

Gestor Centro no hace los informes: los sigues haciendo con tu programa de siempre. Lo que sí tienes, en la ficha de cada paciente, es lo apuntado en cada sesión con su fecha, en el ordenador de tu gabinete, para escribir el informe con todo a mano; y en la ficha de cada niño, quién responde por él. Mira el programa de logopedia.