Historia clínica nutricional: formato gratis y ejemplo

Una historia clínica, con sus normas

El dietista-nutricionista es un profesional sanitario: la Ley 44/2003 le encarga orientar la alimentación de cada persona según sus necesidades, también cuando tiene una enfermedad. Por eso lo que apuntas es su historia clínica, con las reglas de la Ley 41/2002: se guarda un mínimo de cinco años desde el alta y el paciente puede pedir una copia. Y son datos de salud, con protección especial.

La primera consulta

• El motivo y lo que espera conseguir, en sus palabras.
• Antecedentes personales y familiares: diabetes, tensión, colesterol, tiroides, problemas digestivos, operaciones.
• Medicación y suplementos.
• Alergias e intolerancias, y si están diagnosticadas o son una sospecha: no es lo mismo una celiaquía confirmada que «el pan me sienta mal».
• Embarazo o lactancia.
• Hábitos: actividad física, horarios de trabajo, sueño, tabaco y alcohol, quién cocina en casa y cuántas veces come fuera.
• Historia de peso: el peso de siempre, el más alto y el más bajo, y las dietas que ha hecho.
• Analíticas que traiga, con su fecha.

Qué come: el recordatorio de 24 horas y la frecuencia

En el recordatorio de 24 horas le pides que te cuente todo lo que comió y bebió el día anterior, de la mañana a la noche: la hora, el sitio, la cantidad y cómo estaba preparado. Un solo día puede no ser un día normal, así que conviene repetirlo otro día que no sea seguido, y que uno sea de fin de semana.

Desayuno · 7:30 · en casa · café con leche y dos galletas. Media mañana · nada. Comida · 14:30 · menú del trabajo · lentejas, pollo a la plancha con patatas fritas, pan y flan. Merienda · 18:00 · un yogur. Cena · 21:30 · tortilla francesa con ensalada y una pieza de fruta.

El cuestionario de frecuencia de consumo completa el retrato: cuántas veces al día o a la semana toma cada grupo de alimentos. Y si quieres más detalle, un registro de tres días que rellena en casa. La plantilla trae el recordatorio y la frecuencia, cada uno en su hoja; los datos del ejemplo son inventados.

Las medidas, siempre igual

• Peso y talla, con la misma báscula y a la misma hora del día.
• El IMC, que la plantilla calcula sola: el peso en kilos entre la talla en metros al cuadrado.
• Los perímetros de cintura y cadera, con la cinta en los mismos puntos cada vez.
• Los pliegues con el plicómetro o la composición corporal con una báscula de bioimpedancia, si los usas.

El IMC orienta, no diagnostica: no distingue el músculo de la grasa. En adultos, la OMS considera sobrepeso un IMC de 25 o más y obesidad uno de 30 o más; en niños, embarazadas o deportistas no se lee igual.

Valoración, objetivos y plan

Tu valoración del estado nutricional, los objetivos acordados con el paciente, las pautas o el plan que le das y cuándo vuelve. Mejor pocos objetivos y que se puedan comprobar: «desayunar todos los días» o «verdura en la comida y en la cena», además del peso.

Si ves señales de un trastorno de la conducta alimentaria, o tiene una enfermedad que lo pide, coordínate con su médico o con su psicólogo, y apúntalo.

Cada seguimiento, una línea

La fecha, el peso, la cintura, la cadera, el IMC (se calcula solo), cómo le ha ido con lo acordado, lo que cambia y la próxima cita. Con las medidas tomadas igual cada vez, la hoja «Evolución» enseña si avanza, también cuando el peso no se mueve y la cintura sí.

La evolución, en tu consulta

En Gestor Centro, la evolución de cada paciente (el peso, la grasa y lo acordado en cada consulta) está en su ficha, en el ordenador de tu consulta. Las intolerancias salen al darle la cita, y los planes de varios meses se venden como un bono que cada consulta descuenta. Las dietas las sigues haciendo con tu programa de siempre. Mira el programa para nutricionistas.