En corto
La historia de fisioterapia recoge quién es el paciente y por qué viene, en sus palabras; sus antecedentes y su dolor; lo que encuentras al explorarle; tu diagnóstico de fisioterapia, los objetivos y el plan; y después, sesión a sesión, lo que haces y cómo responde, hasta el alta. Se guarda, como mínimo, cinco años desde el alta.
La historia clínica de fisioterapia, en Excel
Tres hojas: la valoración del primer día, la evolución de cada sesión y el alta. Gratis y sin registrarte. Se abre en Excel, LibreOffice y Google Sheets.
Lo que dice la ley
La Ley 41/2002, de autonomía del paciente, pide que la atención de cada paciente quede en su historia clínica, con la información necesaria para conocer su estado de salud. Si trabajas por tu cuenta, guardarla y custodiarla es responsabilidad tuya.
Se conserva, como mínimo, cinco años desde el alta de cada proceso, y algunas comunidades autónomas piden más. El paciente tiene derecho a consultarla y a pedir una copia.
La anamnesis: lo que cuenta el paciente
- El motivo de consulta, en sus palabras.
- Desde cuándo y cómo empezó: un golpe, un esfuerzo, sin causa clara.
- Dónde le duele y si el dolor se va a otra zona.
- El dolor, de 0 a 10 (la escala visual analógica, EVA). Usa siempre la misma: es lo que te dirá si mejora.
- Qué lo empeora y qué lo alivia.
- Antecedentes: lesiones, operaciones, enfermedades.
- Medicación y pruebas: radiografías, resonancias, ecografías.
- Trabajo y deporte: lo que hace cada día y lo que quiere volver a hacer.
- Señales para derivar al médico: apunta que las has descartado, o cuáles has visto.
La exploración
- Inspección y postura.
- Palpación.
- Balance articular: grados de cada movimiento, activo y pasivo, y si duele.
- Fuerza, de 0 a 5.
- Pruebas específicas y su resultado.
La plantilla trae una tabla para el balance articular y la fuerza, con una fila por movimiento.
Diagnóstico de fisioterapia, objetivos y plan
El diagnóstico de fisioterapia describe el problema funcional, no sustituye al médico. Por ejemplo:
Limitación de la rotación externa del hombro derecho, con dolor al final del recorrido y debilidad de los rotadores externos.
Después, objetivos que se puedan medir («dolor por debajo de 3», «peinarse sin dolor»), las técnicas previstas, la frecuencia, las sesiones que calculas y la fecha del consentimiento informado.
La evolución: una línea por sesión
Fecha, número de sesión, dolor de 0 a 10, lo que haces, cómo responde y los ejercicios para casa. Con el dolor apuntado igual cada día, en un vistazo se ve si el tratamiento va bien o si hay que cambiar el plan.
El alta
Cierra el proceso: la fecha, el motivo (objetivos cumplidos, derivación o abandono), cómo se va, el dolor al alta y lo que tiene que seguir haciendo. Si vuelve meses después por otra cosa, es un proceso nuevo.
Dónde guardarla
Es información de salud: en papel, bajo llave; en el ordenador, con contraseña y con copias de seguridad. Nunca por WhatsApp ni en el móvil personal.
En Gestor Centro, la ficha de cada paciente guarda la evolución y la escala de dolor de cada sesión, y se queda en el ordenador de tu clínica: a la nube solo va lo necesario para que te reserven. Mira el programa para fisioterapia, el de osteopatía o el de podología.
Las historias, en el ordenador de tu clínica
Con la agenda, los bonos de sesiones y el cobro con los servicios exentos en el ticket. Pago único: 1.449 € más IVA.