Ficha podológica: historia clínica de podología gratis

Es una historia clínica

La podología es una profesión sanitaria (la Ley 44/2003 le encarga el diagnóstico y el tratamiento de las afecciones y deformidades de los pies), así que lo que apuntas de cada paciente es su historia clínica. La Ley 41/2002 pide que recoja lo necesario para conocer su estado de salud, entre otras cosas la anamnesis, la exploración y la evolución; que se conserve un mínimo de cinco años desde el alta de cada proceso, y, si trabajas por tu cuenta, que la custodies tú.

La anamnesis: lo que importa antes de tocar el pie

• El motivo de consulta, en sus palabras, y desde cuándo.
• Diabetes: de qué tipo, desde hace cuántos años y cómo la controla. Es el antecedente que más cambia lo que se puede hacer.
• Anticoagulantes o antiagregantes: importan antes de un corte o de una cirugía de la uña.
• Alergias: a medicamentos, a la anestesia local, al látex o a algún antiséptico.
• Otras enfermedades: de la circulación, reumáticas, neurológicas o del riñón, y si fuma.
• Medicación y operaciones o lesiones en pies y piernas.
• El calzado de cada día y el del trabajo, las horas que pasa de pie y el deporte que hace.

La exploración, pie por pie

• Piel y uñas: durezas, helomas, grietas, verrugas, hongos, uñas engrosadas o encarnadas, heridas o úlceras, y entre los dedos.
• Vascular: los pulsos pedio y tibial posterior, la temperatura y el color, el relleno capilar, los edemas y las varices.
• Neurológica: la sensibilidad protectora con el monofilamento de 10 g, la vibración con el diapasón de 128 Hz, y si tiene hormigueo, adormecimiento o dolor.
• Biomecánica: el tipo de pie y la huella, la movilidad del tobillo y del primer dedo, las deformidades (juanete, dedos en garra) y la marcha. Y el estudio de la pisada, si lo haces.

La plantilla trae una tabla con una columna para cada pie, con listas para elegir («presente», «disminuido», «ausente») y casillas para las notas.

En el paciente diabético

Las guías del pie diabético piden explorarlo al menos una vez al año: la sensibilidad con el monofilamento, los pulsos y la piel, para saber su riesgo de úlcera y cada cuánto revisarle. Apunta el resultado siempre igual, en los mismos puntos del pie, para que se vea si cambia de un año a otro. Y deja el aviso a la vista, para quien le dé la cita y para quien le atienda.

Diagnóstico, tratamiento y consentimiento

Tu juicio diagnóstico, el tratamiento previsto (quiropodia, plantillas, ortesis de silicona, cirugía de la uña…), lo que le recomiendas para casa y cuándo vuelve.

Uña encarnada del primer dedo del pie derecho, borde externo, con granuloma. Plan: cirugía parcial de la uña con anestesia local; consentimiento firmado el 14/10. Revisión a los 7 días.

Para la cirugía de una uña y los demás procedimientos invasivos, la Ley 41/2002 pide el consentimiento por escrito. Guarda el documento firmado y apunta la fecha en la ficha.

La evolución: cada visita, una línea

La fecha, lo que haces y en qué zona, cómo está, lo que le recomiendas y la próxima revisión. En los tratamientos largos, como el de los hongos o una cura, de un vistazo se ve si van bien.

Dónde guardarla

En papel, en un archivador con llave; en el ordenador, con contraseña y con copia de seguridad. Si compartes la clínica con otros profesionales, que cada uno vea lo de sus pacientes. Y en el recordatorio de la cita, ni el tratamiento ni el motivo.

En Gestor Centro, si un paciente es diabético, anticoagulado o alérgico, sale en rojo al darle la cita y al abrir su ficha, y la nota de cada visita se queda en el ordenador de la clínica. El estudio de la pisada se reserva con su duración y las plantillas van en el mismo ticket, con su IVA. Mira el programa para podología.